sábado, 20 de agosto de 2016

REPOLARIZAÇÃO PRECOCE: QUANDO É UM MARCADOR DE RISCO?



ECG DE JOVEM COM PADRÃO DE REPOLARIZAÇÃO PRECOCE.


A DIFERENÇA ENTRE OS POTENCIAIS É RELACIONADA À ARRITMOGÊNESE. 
A SÍNDROME DE BRUGADA SERIA UM EXTREMO DESTE MECANISMO.

Jp ou início do retardo ≤ 0,1 mV (1 mm) em duas derivações relacionadas, exceto V1 a V3. 
No exemplo: Jp=2,5 mm e início do retardo=3,5 mm.

Historicamente, a repolarização precoce (RP) era considerada um marcador de boa saúde, por estar presente em jovens e atletas. Os livros de eletrocardiografia consideravam a RP como variante do normal, sem relação com risco cardíaco.
A repolarização precoce tem como característica a elevação do segmento ST, com pequena concavidade superior, associado a ondas T amplas, assimétricas. O final do complexo QRS exibe um entalhe (onda J) ou “empastamento”.
Em 2008, dois estudos foram publicados (Haissguerre et al e Rosso et al), com evidências de uma maior prevalência de RP em pessoas acometidas por fibrilação ventricular (FV) primária. No estudo de Rosso et al, a prevalência de RP foi de 31% nos 45 pacientes acometidos por FV primária e de 9% no grupo controle (124 pessoas): OR=3,2; p=0,002.
Essa diferença entre o grupo com história de FV e o grupo controle foi observada para a RP nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) ou laterais (DI e aVL), porém a elevação do ponto J ocorreu em igual frequência, em V4 a V6.
A definição de RP tem variado entre os estudos. Um consenso foi publicado recentemente, visando uniformizar os critérios para a caracterização deste padrão. A RP está presente quando todos os seguintes critérios são encontrados:
1.   Presença de entalhe ou retardo (empastamento) no ramo descente da onda R. O entalhe deve se localizar acima da linha de base, bem como o início do empastamento no final da onda R.
2.   O pico do entalhe no final do QRS (onda J), ou o início do retardo no final do QRS, deve ser ≥ 0,1 mV em duas ou mais derivações relacionadas, exceto V1 a V3.
3.   A duração do QRS deve ser < 120 ms.
Portanto, conforme este consenso, a elevação isolada do segmento ST, na ausência de entalhe ou retardo (empastamento) no ramo descente da onda R, não deve ser descrita como repolarização precoce. Estes padrões, tais como o chamado padrão masculino (elevação do ST em nas precordiais V1-V4), podem ser considerados como variante da normalidade. 
Na maioria dos casos a repolarização precoce é uma condição benigna. Principalmente a forma limitada às derivações precordiais V4 a V6.
De modo geral, um paciente com RP apresenta bom prognóstico, desde que este é um padrão frequente, enquanto a morte súbita por fibrilação ventricular é muito rara. A prevalência de padrão de RP na população geral varia 5 a 13%.
Por outro lado, o supradesnível de ST observado na RP ou como padrão variante da normalidade é causa de confusão com infarto agudo do miocárdio nas unidades de emergência.
A existência de um potencial de ação proeminente no epicárdio, causada por uma corrente transitória de potássio para o extracelular (Ito), mas que é ausente no endocárdio, cria um gradiente elétrico na fase de repolarização precoce, o que se traduz pela onda J observada no ECG. A diferença na distribuição desta corrente Ito pode ser um fator para a gênese das arritmias ventriculares malignas.
A síndrome de repolarização precoce compartilha algumas características comuns com a síndrome de Brugada: predomínio no sexo masculino, eventos mais durante o sono e alteração do ponto J. Entretanto, ao contrário do que ocorre em Brugada, o padrão de  RP não é induzido por drogas antiarrítmicas do grupo 1, como ajmalina e procainamida.
Um curso benigno da repolarização precoce foi demonstrado em um estudo de seguimento de 23 anos, com ausência de aumento na mortalidade após análise multivariado e com frequente regressão do padrão no decorrer do tempo.
A RP apresenta um risco maior quando há história pessoal de síncope ou morte súbita recuperada, ou história familiar de morte cardíaca prematura. E quando envolve as derivações inferiores e/ou laterais e, possivelmente, com ST horizontal ou descendente.
Portanto, duas condições distintas devem ser consideradas:
  • Síndrome da repolarização precoce: elevação do ponto J ≥ 0,1 mV em duas derivações relacionadas, inferior ou lateral, com um entalhe ou empastamento do QRS, em pacientes com relato morte súbita recuperada, FV documentada ou taquicardia ventricular polimórfica, ou com um padrão familiar (mutação genética).
  • Padrão de repolarização precoce: presença da alteração eletrocardiográfica: elevação do ponto J ≥ 0,1 mV em duas derivações relacionadas, inferior ou lateral, com um entalhe (onda J) ou empastamento no final do QRS.
Não se recomenda nenhuma investigação diagnóstica adicional quando o padrão de repolarização precoce é observado, isto é, na ausência de história pessoal de síncope ou morte súbita recuperada e na ausência de história familiar de morte cardíaca prematura.



REFERÊNCIAS
1.     Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; 358(19):2016-23).
2.     Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol. 2008;52(15):1231-8.
3.     Patel RB, Ng J, Reddy V, et al. Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3:489.
4.     Macfarlane M, Antzelevitch C, Haïssaguerre M, et al. The early repolarization pattern: a consensus paper. J Am Coll Cardiol 2015; 66 (4):470-7.
5.     Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996;93:372–9.
6.     Ilkhanoff L, Soliman EZ, Prineas RJ, et al. Clinical characteristics and outcomes associated with the natural history of early repolarization in a young, biracial cohort followed to middle age: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):392-9.
7.     Tikkanen JT. Editorial: The phenomenon of early repolarization: a false alarm? (Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:368-369.

sexta-feira, 22 de janeiro de 2016

O BLOG ESTÁ DE VOLTA!

Depois desse tempo todo ausente (a última postagem é de 14/agosto de 2013), sem postagens, resolvi reativar o Blog. Mesmo neste período sem novas postagens, o acesso a estas páginas continua em bom número.
Espero conseguir tempo para manter os posts com certa periodicidade.

Vamos em frente!


quarta-feira, 14 de agosto de 2013

FENÔMENO DE ASHMAN





Sequência ciclo longo-ciclo curto (fenômeno de Ashman)



No ECG de  "Qual o Diagnóstico 33?",  a origem supraventricular do batimento com QRS largo  é sugerida pela presença do chamado fenômeno de Ashman.
Descrito por Gouaux e Ashman em 1947, consiste na evidência de que um batimento largo precoce (ciclo curto) que se segue a um ciclo com maior RR (ciclo longo) provavelmente é de origem supraventricular conduzido com aberrância. O diagnóstico diferencial é com ectopias ventriculares. O ciclo com maior RR (longo) aumenta o período refratário dos ramos, assim há maior chance do batimento seguinte encontrar um dos ramos dentro do período refratário e ser conduzido com aberrância (mais comumente o ramo direito, que tem um período refratário maior).
Este fenômeno foi descrito inicialmente em traçados com FA, mas é observado também em ritmo sinusal e batimentos ectópicos, sendo usado como "regra" para diferenciar extrassistolia supraventricular com aberrância de extrassistolia ventricular (por exemplo: em traçados de Holter). Mas há exceções a esta regra.
Apesar de descrito há muitas décadas, não encontramos um estudo que avaliasse a acurácia do fenômeno de Ashman como critério para diferenciar extrassistolia supraventricular com aberrância de extrassistolia ventricular.
Alguns autores relatam que a sequência ciclo curto-longo-curto teria até maior associação com aberrância.

Critérios proposto por Fish C para o diagnóstico diferencial entre aberrância e batimentos ventriculares. São critérios são compatíveis com aberrância: (Fisch C. Electrocardiography of arrhythmias: from deductive analysis to laboratory confirmation--twenty-five years of progress. J Am Coll Cardiol. 983;1:306-16):
1. Sequência longo-curto terminando com um batimento com QRS largo (batimento de Ashman). Morfologia de BRD é mais comum.
2. Complexos com intervalos de acoplamentos variáveis;
3. Morfologia de BRD com vetor inicial do QRS normal;

A sequência de batimento aberrantes pode ser mantida nos batimentos seguintes em virtude da condução transseptal oculta que mantém um dos ramos refratários, o que pode resultar numa taquicardia de QRS largo (taquicardia SV com aberrância).
O excelente artigo do Cardiopapers, escrito por Dr. Fabio Mastrocolla, trás um Desafio com discussão do fenômeno de Ashman.

Dr. Richard F. Ashman, que ajudou a descrever e deu nome e a este fenômeno, foi um médico americano, nascido na Pensilvânia em 1890 e falecido em 1970. Professor de Fisiologia e Farmacologia (Luisiana State University School of Medicine), ele foi um estudioso da Eletrocardiografia e publicou vários trabalhos sobre o o tema, bem com um livro texto que foi considerado um marco no ensino da Eletrocardiografia: Essentials of Electrocardiography (1937).



                                                             Prof. Richard Ashman

terça-feira, 23 de julho de 2013

COLOQUIO DE ECG-CONGRESSO PERNAMBUCANO 2013

No início de agosto, estaremos participando no Colóquio de ECG, no Congresso Pernambucano de Cardiologia, conjuntamente com colegas estudiosos do assunto. Na verdade, formamos um grupo de debates, discussões e ensino do ECG. Um dos resultados desta parceria é o Curso Claro de ECG, que ministramos periodicamente. É uma honra participar dessa mesa com Abelardo Escarião, Afonso Albuquerque, Marcia Cristina e Maria das Neves, colegas a quem tenho apreço e admiração. O colóquio ocorrerá entre 13:30-15:00 no dia 03/08/2013. Iremos discutir traçados e assuntos relacionados ao tema.






A programação completa pode ser acessada no site da Sociedade Pernambucana de Cardiologia



quarta-feira, 17 de julho de 2013

QUAL O DIAGNÓSTICO 33?

ECG de paciente (mulher de 55 a) atendida na Emergência com palpitações e dispneia.
O complexo com QRS alargado visto em V1 é um batimento ventricular prematuro (extrassístole ventricular) ou um batimento conduzido com aberrância?




RESPOSTA:

O ECG mostra taquiarritmia de RR irregular, ausência de onda P (ondulações), compatível com fibrilação atrial (FA) com alta resposta ventricular.
O batimento com QRS alargado visto em V1 (visto também em aVR-aVL-aVF) é compatível com batimento de origem supraventricular, apesar de ser um batimento com QRS largo e morfologia diferente do ritmo de base.
Veja o post sobre o fenômeno de Ashman.