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segunda-feira, 29 de janeiro de 2018

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report.
Nestor Oliveira Neto , George C. Fonseca , Gustavo G. Torres , Luciano P. Pinto , Fabio Mastrocola, William Santos R. De Oliveira , Maria das Neves Barros.
Cureus 10(1): e2090. DOI 10.7759/cureus.2090

Neste relato, apresentamos um caso de uma paciente com IC com FE reduzida, BRE intermitente, CF III da NYHA, que foi submetida a implante de ressincronizador (marcapasso biventricular). Durante a avaliação, observamos que o ECG, quando o marcapasso era inibido ou programado em AAI, apresentava alternância entre BRE e ritmo com QRS estreito. Então, realizamos ecodopplercardiograma sob três condições: ritmo sinusal e BRE, ritmo sinusal e QRS estreito e sob estimulação biventricular. Esta foi uma oportunidade para observar o efeito prejudicial que o BRE causa na função do VE, notadamente nos intervalos sistólicos e diastólicos do ciclo cardíaco, o que é atenuado após a sua reversão para um ritmo com QRS estreito, bem como sob estimulação biventricular. A instalação de BRE agudamente causa encurtamento da duração da diástole, aumento do período pré-ejetivo (PPE), aumento do tempo de contração isovolumétrico (TCIV), aumento do índice de Tei e redução do volume sistólico (VS) e do débito cardíaco, quando comparado ao ritmo próprio com QRS estreito ou estimulação biventricular. Agudamente, não observamos alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

VEJA O ARTIGO COMPLETO.

sexta-feira, 12 de janeiro de 2018

O BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) COM DESVIO DO EIXO DO QRS NO PLANO FRONTAL

O eixo elétrico do QRS no plano frontal é variável no bloqueio de ramo esquerdo: pode ser normal, desviado para esquerda, ou raramente, desviado para a direita.
O desvio do eixo elétrico no plano frontal (AQRS entre -30 e -90°) na presença de BRE tem sido atribuído a um comprometimento mais difuso do sistema de condução.
O BRE com desvio do eixo para a direita (ÂQRS entre + 90º e ± 180º) é raramente observado e tem a cardiomiopatia com dilatação biventricular (sobrecarga biventricular) como causa principal.
As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009) cita como critério para diagnosticar bloqueio de ramo esquerdo, entre outros, a presença de eixo elétrico do QRS entre -30° e + 60°, no plano frontal.
Este critério tem sido citado por alguns em nosso meio (como a própria Diretriz da SBC citada), porém não faz parte dos critérios de BRE citados pelas publicações internacionais, tais como os tratados de Cardiologia de Braunwald e o livro-texto de Medicina Cardiovascular de Eric Topol, bem como outras fontes importantes como livros de Eletrocardiografia (Marriott, Bayes de Luna) e o Uptodate. As Recomendações da AHA (2009) assim caracterizam o BRE completo:
1.     QRS com duração maior ou igual a 120 ms em adultos.
2.     Onda R alargada, com espastamento ou entalhes, em I, aVL, V5 e V6, com um ocasional padrão RS em V5 e V6.
3.     Ausência de onda q em I, V5 e V6.
4.     Tempo de pico da onda R maior de 60 ms em V5 e V6.
5.     Alterações de ST/T usualmente com direção opostas ao QRS.
Os autores das recomendações da AHA pontuam: a aparência de BRE pode alterar o eixo médio do QRS no plano frontal para a direita, para a esquerda, ou superiormente, em alguns casos dependente da frequência cardíaca.
O BRE com desvio do eixo para a esquerda é comum, com prevalência de cerca de 50% em pacientes com insuficiência cardíaca com FE reduzida. Em estudo que realizamos com 50 pacientes com insuficiência cardíaca avançada e BRE, o desvio do eixo para a esquerda esteve presente em 26 pacientes.
Alguns consideram a associação de bloqueio fascicular anterior (bloqueio visional anterossuperior esquerdo-BDASE) como fator determinante para o desvio do eixo para a esquerda, o que pode ocorrer quando há bloqueio proximal (troncular) do sistema de condução associado a bloqueio fascicular anterior esquerdo. Porém, o desvio do eixo visto no BRE nem sempre tem como causa o bloqueio fascicular anterior esquerdo associado. Este provavelmente é uma das várias causas. O desvio do eixo pode ser causado pela hipertrofia e dilatação ventricular  esquerda ou ser uma característica do BRE completo por si. Algumas vezes, o desvio para a esquerda surge após estímulos atriais prematuros ou ectopias atriais, com alargamento adicional do QRS e desvio do eixo para a esquerda. Uma explicação é que o estímulo prematuro aumenta o grau de bloqueio do ramo esquerdo (antes incompleto e que se torna completo), assim o estímulo é conduzido inicialmente somente pelo ramo direito e resulta em um padrão de ativação ventricular similar aquele provocada por marca-passo na região apical do ventrículo direito, no qual o eixo é para cima (negativo nas derivações inferiores).
Uma nova definição BRE, chamado BRE estrito, foi apresentado há poucos anos: QRS con duração ≥ 140 ms para homens e 130 ms para mulheres, complexo QS ou rS em V1e V2 e presença de QRS entalhes ou empastamento, em 2 ou mais derivações contíguas.
Também, os estudos de séries de pacientes com BRE não excluem os pacientes com desvio do eixo, ou seja, não há menção a este critério do eixo no plano frontal entre 30° e + 60°. Pelo contrário, o desvio do eixo para esquerda tem sido muito comum nos estudos de pacientes com BRE. Há inclusive séries que incluem somente pacientes com BRE e desvio do eixo.
Portanto, este é um critério que não tem justificativa para ser mantido. A presença de desvio do eixo do QRS não é critério para deixar de diagnosticar BRE em um traçado, que apresenta as características citadas acima.

ECG com BRE com desvio do eixo para esquerda. O desvio do eixo para a esquerda é comum no BRE.

ECG de paciente com cardiomiopatia dilatada. Ritmo sinusal, BRE, extrassistolia ventricular, QRS com duração de cerca de 200 ms e eixo do QRS no plano frontal de aproximadamente +70 graus.

Referências:

Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, et al.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.
Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009; 17; 53(11): 976-81.
Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiogram. In: Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Edited by Bonow RO, Mann DL and Zipes DP and Libby P. 9 th ed. 2012; 126-167.
Sgarbossa E, Wagner G. Electrocardiography. In: Textbook of cardiovascular medicine. Edited by Topol EJ, Calif RM, Prystowsky EN, et al, 3 th ed. 2006, pp. 978-02. Lippincott Williams & Wilkins.
Barret PA, Yamaguchi I, Jordan JL, Mandel WJ. Electrophysiological factors of left bundle-branch block. Br Heart J 1981; 45: 594-601.
Neto NRO, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB. Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011; 16(1): 41–48.
Childers R, Lupovich S, Sochanski M, Konarzeuska H. Left bundle branch block and right axis deviation: a report of 36 cases. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:93-102.
Strauss D, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011;107:927–934.

sábado, 30 de dezembro de 2017

GINCANA DE ECG (QUIZIZZ)

Teste os seu conhecimentos em Eletrocardiografia neste Quiz elaborado por nós!
A GINCANA foi construída utilizando o aplicativo Quizizz.
Para começar a Gincana de ECG, click AQUI e entre em PLAY LIVE.
Depois coloque o código quando solicitado: 800744

Esta Gincana foi respondida 178 vezes, com média de acertos de 53%, e maior taxa de acertos de 87% (2 pessoas). Quatro por cento (total de 7) acertou 80% ou mais.
Portanto, ela tem sido considerada difícil.
O seu score aparecerá nas estatísticas que temos acesso, conforme o nome (apelido) que você irá registrar ao iniciar o teste.
Boa Gincana!

domingo, 1 de outubro de 2017

ELETROCARDIOGRAFIA E MATEMÁTICA II-EIXO ELÉTRICO MÉDIO

Já tratamos deste assunto aqui. Agora vamos detalhar os aspectos matemáticos do cálculo do eixo elétrico no plano frontal.
A medida do eixo elétrico médio é um aspecto importante na análise do ECG. Na prática clínica utilizamos o sistema hexaxial para determinar o eixo elétrico no plano frontal, mas este método não apresenta geralmente uma precisão boa.
Muitos aparelhos de ECG já incorporam programas que fazem de forma automática as medidas de vários parâmetros, incluindo os eixos de P, QRS e T.
Como os softwares de ECG realizam estas medidas?
Sabe-se que a projeção do vetor eixo elétrico em cada derivação depende do ângulo entre o vetor e a sua projeção na derivação. O valor deste ângulo  pode ser calculado através de relações trigonométricas obtidas com o uso das medidas em duas derivações, por exemplo, DI e aVF.
O cálculo do eixo envolve a obtenção da função inversa da tangente: arctangente do ângulo (arctan ou tan-1). Assim:
arctan x = Lead aVF/Lead I.
Ou seja: determinar o ângulo x cuja a tangente é igual a razão aVF/I.
Sendo mais preciso, algumas correções têm que ser realizadas de acordo com o quadrante onde se encontra o eixo elétrico. O ângulo obtido (x) será entre o vetor eixo médio e a derivação DI. Assim, tem que se fazer ajuste na polaridade (por exemplo, o eixo será negativo se DI for positivo e aVF, negativo) e/ou no valor encontrado, se o eixo está à direita.
Outra correção deve ser realizada, uma vez que o cálculo é realizado através da comparação entre uma derivação unipolar e outra bipolar (no caso aVF e D1). A amplitude da derivação unipolar deve ser multiplicada por um fator.
Para o valor ser acurato, se faz necessário corrigir aVF, multiplicando-a por um valor:
Eixo=± arctan (aVF/I).
A amplitude de aVF deve ser multiplicada por 2/√3, ou seja, aproximadamente, 1,1547. A fórmula ajustada é:
Eixo=± arctan (2aVF/√3 I).
Por isso, quando o QRS tem igual amplitude em D1 e aVF,  por exemplo, igual a 9 mm em D1 e 9 mm em aVF, o eixo elétrico no plano frontal não é exatamente 45 graus.
Numa análise inicial, o eixo apresenta a mesma projeção em D1 e aVF, assim deveria se projetar em 45 graus (metade de 90 graus), conforme podemos observar na figura:

Fig. Sistema hexaxial mostrando um eixo a 45 graus. Este vetor eixo elétrico (seta) apresenta a mesma projeção em D1 e aVF. O ângulo x,  obtido entre o vetor e D1, é igual a tangente da razão aVF/D1 (projeção do eixo em aVF e D1). Modificado de figura do sistema hexaxial de referência da Wikipedia.

Ou de outra forma:
Eixo=± arctan (aVF/I).
Eixo=± arctan (9/9).
Eixo=± arctan 1.
Arctan de 1=45. O ângulo cuja a tangente é igual a 1 é 45 graus.
De forma mais precisa, porém,  o cálculo deve ser assim realizado:
Eixo=± arctan (2aVF/√3 I).
Eixo=± arctan (18/15,59).
Eixo=± arctan 1,1546.
O ângulo cuja a tangente é igual a 1,1547 é 49,10 graus.
Portanto, o eixo elétrico médio do QRS ou P quando amplitude é a mesma em D1 e aVF é 49,1 graus.
Outra questão: 
Um traçado de ECG apresenta um QRS com amplitude de 10,4 mm em D1 e 6 mm em aVF. Qual o eixo do QRS?
Eixo=± arctan (2aVF/√3 I).
Eixo=± arctan (2x6/√3 x 10,4).
Eixo=± arctan (12/18,01).
Eixo=± arctan 0,666.
Eixo= 33,66 graus.
Sem a correção, o valor obtido é de 30 graus.
Os valores de cada derivação correspondem as amplitudes líquidas das deflexões, isto é, as deflexões positivas menos as negativas. A forma mais precisa é pela obtenção das áreas dos complexos. Os complexos são medidos pelas áreas ocupadas pelos deflexões em unidades ashman, ou seja, em mm quadrados (0,04 mm.s), que equivale a 1 quadrado pequeno na padronização usual (25 mm/s e 10 mm/mV). Uma forma mais utilizada e simples é pela medida somente das amplitudes das deflexões positivas e negativas em cada complexo.
Na prática, o eixo elétrico pode ser determinado com aproximação usando o sistema hexaxial. Do ponto de vista clínico, o mais importante é saber se o eixo está normal, ou desviado para a esquerda ou direita.

Referências:
  1. http://www.rapidtables.com/calc/math/Arctan_Calculator.htm
  2. Novosel D, Noll G, Lüscher TF. Corrected Formula for the Calculation of the Electrical Heart Axis. March 1999 (Volume 40, Number 1).
  3. Madanmohan AB, Sethuraman KR, Thombre DP. A formula for quick and accurate calculation of cardiac axis from leads I and aVF. Med Sci Res 1991;19:313-4.

ATUALIZAÇÃO: CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICAR IAM ASSOCIADO A BRE

O IAM associado a BRE foi um assunto tratado neste Blog, por exemplo, aquiaqui e aqui.
A maioria dos pacientes atendidos com suspeita de IAM e BRE (novo ou presumidamente novo) não apresenta síndrome coronariana aguda, conforme discutimos previamente no final desta postagem.
Frequentemente o que se observa é o paciente com cardiopatia crônica apresentar dispneia (descompensação de IC, EAP) e procurar atendimento nas UPAs ou Emergências. O BRE seria de outras etiologias, geralmente condições crônicas: cardiomiopatias, cardiopatia hipertensiva, esclerose e calcificação do sistema de condução, entre outras. Em serviços de Cardiologia, o  BRE está entre as principais causas de ativação inadequada de serviço de hemodinâmica.
No entanto, o IAM associado ao BRE precisa ser reconhecido, uma vez que estes pacientes apresentam uma mortalidade elevada, maior do que aquela dos pacientes com IAM com supra de ST e sem BRE. Tais pacientes precisam receber o tratamento adequado, incluindo a terapia de reperfusão, se indicado.
Uma revisão sistemática recente concluiu que o BRE novo em pacientes com infarto agudo é associado a maior mortalidade em 30 dias (OR: 2.10, 95% CI 1.27 to 3.48) e 1 ano (OR: 2.81, 95% CI 1.64 to 4.80) e maior risco de insuficiência cardíaca.
Para o diagnóstico de IAM associado a BRE são usados os conhecidos critérios de Sgarbossa, que têm como limitação um sensibilidade baixa, em torno de somente 20%. Porém, a presença de supra concordante é um bom preditor de infarto com artéria ocluída.
O terceiro critério de Sgarbossa - supradesnível do ST ≥ 5 mm em discordância com o QRS – é o menos acurato dos três critérios, apresenta menos peso e não é suficiente isoladamente para diagnosticar IAM associado a BRE. Na verdade, estamos "cansados" de vê BRE com supra de ST ≥ 5 mm em V2-V3 em pacientes com cardiopatia crônica, na ausência de coronariopatia ou infarto agudo. Este é um critério que é, também, pouco específico.
O supra de ST no BRE guarda proporcionalidade com a amplitude das ondas S nestas derivações. Grandes complexos QRS tendem a apresentar grandes supras de ST nas derivações V1 a V3. Ondas S muitos amplas em V1 a V3 são comuns em caso de BRE associado a valvopatia aórtica, cardiomiopatia hipertensiva e dilatada (idiopática).
O critério de Smith considera a relação de proporcionalidade entre o ST e o QRS: medida da relação entre o supra do ST no ponto J pela amplitude da onda S ou R, que deve ser ≤ - 0,25, ou seja, um supradesnivel ou infradesnível do segmento ST discordante maior do que 25% da amplitude do complexo QRS é critério para diagnosticar IAM na presença de BRE.
A substituição do critério de Sgarbossa ST discordante ≥ 5 mm por este de Smith, com manutenção dos outros dois (critérios 1 e 2) resultou em significativa melhora na acurácia (melhora da sensibilidade e manutenção da alta especificidade) para o diagnóstico de IAM associado a BRE.
Estes são os critérios de Sgarbossa modificados (Sgarbossa-Smith) que devem ser usados na suspeita de IAM associado a BRE:
  • Supra do ST concordante ≥ 1 mm;
  • Depressão de ST ≥ 1 mm e V1-V3;
  • Supra de ST em qualquer derivação, ≥ 1 mm e ≥ 25% da amplitude da onda S precedente (critério de Smith) (razão ST/onda S ≥ 25%).
Basta qualquer um destes três critérios estar presente em uma derivação pelo menos.
O critério de Smith inclusive já foi incorporado em um algoritmo proposto em artigo de revisão que tem Sgarbossa como co-autora.
Outros aspectos como níveis seriados de troponina, considerando o quadro clínico apresentado pelo paciente são importantes para o diagnóstico neste cenário. A ecocardiografia à beira do leito, se disponível, ajuda a esclarecer, ao mostrar alteração da motilidade segmentar no caso de IAM.


A figura é de um ECG de paciente com sintomas isquêmicos e bloqueio de ramo esquerdo (BRE).  Rimo sinusal, BRE, ausência de supra concordante e infra de ST em V1, V2 ou V3. O infra de ST nas derivações com onda R (exemplo: V6) é esperado no BRE-alteração secundaria da repolarização ventricular. Da mesma forma, o supra de ST em V1 a V3 é esperado no BRE. Porém, este supra em algumas derivações é excessivo, ≥ 25% da onda S (critério de Smith, ver detalhe a direita). Portanto, IAM associado a BRE. Neste traçado, em V4 tem um entalhe bem evidente (sinal de Cabreira), que pode ser observado no BRE associado ao infarto antigo ou recente.

Referências:

  1. Al Rajoub B, Noureddine S, El Chami S, Haidar MH, Itani B, Zaiter A, Akl EA. The prognostic value of a new left bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2017 ;46(2):85-91.
  2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.
  3. Madias JE, Sinha A, Ashtiani R, et al. A critique of the new ST-segment criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle-branch block. Clin Cardiol. 2001;24(10):652-5.
  4. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 2012;60:766-76.
  5. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Kaliff RM, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J 2013;166:409-13.
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